О клинике
Услуги
Результаты лечения
Врачи
Цены
Информация
Акции
Контакты
Все виды стоматологических услуг в Казани
Запись на прием
О клинике
Услуги
Результаты лечения
Врачи
Цены
Информация
Акции
Контакты
О клинике
Услуги
Результаты лечения
Врачи
Цены
Информация
Акции
Контакты
WhatsApp
Записаться на прием
г. Казань, пр-т. Альберта Камалеева, д 12
+7 (843) 272-32-23
stom.21@mail.ru
Главная
/
Анкета первичного приёма
Анкета первичного приёма
Заполните все поля для получения консультации.
Имя
Фамилия:
Дата рождения:
Номер телефона:
Email
Как Вы узнали о клинике?
Дата последнего посещения стоматолога
Впишите примерно, если не уверены точно.
Бывают ли у вас:
Аллергии (в т.ч. на лекарства)
Обмороки
Головокружения
Судороги
Длительные кровотечения после удаления зуба, операций и травм
Беременность на данный момент
Сопутствующие и перенесённые заболевания:
Сахарный диабет
Онкология
Остеопороз
Туберкулёз
ВИЧ-инфекция и др. венерические заболевания
Гепатит
Заболевания сердца и сосудов
Инсульт
COVID-19
Эпилепсия
Травмы головы и др. заболевания ЦНС
Бруксизм (ночное скрежетание зубов)
Заболевания слизистой полости рта, ЖКТ
Психоневрологические заболевания
Варикозное расширение вен нижних конечностей (ног)
Другие заболевания
Принимаемые лекарства:
Перенесенные операции:
Отправить анкету
Я знаю, что в случае приёма лекарственных препаратов до начала приёма стоматолога, должен(жна) сообщить врачу об этом
На главную
